세계보건기구(WHO)는 국가보건의료체계의 목표로 첫째 국민의 건강수준 향상, 둘째 환자의 반응도 향상, 셋째 재원배분의 공평성 향상을 들고 있다. 국민의 건강수준 향상이야말로 국가보건의료체계의 가장 우선적인 목표다. 여기서 국민의 건강수준은 기대수명, 건강수명(질병 없이 오래 사는 것), 주관적 건강, 주요 질병의 유병 정도 등을 들 수 있는데, 반드시 포함해야 할 개념으로 '건강 불평등'이 있다. 전체적으로 국민의 건강수준이 높아야 하고, 동시에 사회계층 간의에 건강 불평등이 최소화되어야 한다.

환자의 반응도는 의료서비스에 대한 만족도인데, 대체로 과학적-기술적 의료의 질을 포함한 의료기관 의료서비스의 전반적 질과 밀접하게 관련되어 있다. 또한, 이러한 양질의 의료서비스를 이용하는 데 소득계층 간에 접근성의 불평등이 존재해서는 안 된다는 개념도 포함하고 있다. 가난하다는 이유로 최적의 진료를 받을 수 없다면 그 나라의 의료체계는 반응도가 낮을 수밖에 없기 때문이다. 마지막으로 재원배분의 공평성은 경제적 부담 능력에 합당하게 의료 관련 비용을 부담해야 하며, 의료비용으로 인해 경제적으로 곤궁한 처지에 빠져서는 안 된다는 개념이다.

우리나라 보건의료체계의 미약한 공공성

그래서 경제협력개발기구 국가들은 국가의료체계의 양대 축인 의료재정체계와 의료공급체계의 공공성 수준을 높이려는 노력을 경주하고 있다. 이는 공공성 높은 국가의료체계일수록 그 나라의 국민건강 수준이 전반적으로 높고, 의료서비스에 대한 반응성도 높으며, 의료비 불안이 없는 상태인 '재원 부담의 공평성'이 높은 것으로 이론적, 경험적으로 이미 규명되어 있기 때문이다. 최근 10여 년 동안 우리나라는 과거에 비해 국가보건의료체계의 공공성이 급속하게 높아졌고, 따라서 국민의 건강수준, 의료서비스에 대한 반응도뿐만 아니라 재정부담의 공평성도 크게 향상되었다.

문제는 우리나라의 보건의료체계는 국제적 기준에 비춰볼 때 여전히 공공성 수준이 미약하다는 것이다. 유럽 주요 국가들에서 공적 의료재정체계의 보장성 수준이 85%를 넘는 데 비해, 우리나라 국민건강보험의 보장성은 60%에 불과하다. 또, 유럽 주요 국가들의 공공병상 비율(의료공급체계의 공공성 정도를 나타내는 지표)은 적어도 50%에서 많게는 90%대인데 비해, 우리나라는 10%에 그치고 있다. 즉, 우리나라에서는 민간의료기관 중심의 의료공급체계가 이윤 추구 동기에 따라 작동하는 경향이 강한 데 더해, 국민건강보험의 낮은 보장성 수준으로 인해 초래된 '높은 비급여 진료 비중'과 '낮은 건강보험 의료수가' 때문에 과잉진료가 만연해있고, 매년 국민의료비가 급속하게 증가하고 있다.

국민의료비 급증의 중요한 이유: 과잉진료와 '비급여' 진료

국민건강보험의 낮은 보장성 수준은 건강보험료 저부담에 따른 빈약한 국민건강보험 재정에 기인한 것인데, 이러한 이유 때문에 우리 정부는 불가피하게 건강보험 의료수가를 낮게 책정하고 건강보험 혜택이 적용되지 않는 '비급여 진료'를 널리 인정해왔다. 비급여 영역에서는 정부나 국민건강보험에 의한 공적 개입의 여지가 없고, 오직 의료공급자인 의료기관과 의료소비자인 환자 사이의 시장 거래에 의존하므로 시장실패의 증상들이 모두 나타난다.

그런데 바로 이 부분에서 통제되지 않는 국민의료비의 급속한 증가가 나타나게 된다. 민간의료 중심의 우리나라 의료공급자들은 낮은 의료수가 문제를 넘기 위해 과잉진료를 행하고, 고가의 비급여 진료(MRI 등 고가의 진단이나 다빈치 수술 등 고가의 치료)를 늘림으로써 기대수익을 창출하는 경영 전략을 채택하고 있다. 이것이 가능해지는 의료보수 지불방식이 바로 '행위별수가제'다.

그래서 우리나라에서는 공급자 유인수요에 의한 과잉진료가 심각하다. 국민 1인당 평균 연간 의료기관 방문횟수는 약 14회로 OECD 국가들의 평균인 7회의 약 2배이며, 평균 연간 입원일수도 16.7일로 OECD 평균 8.8일의 2배 수준이다. 따라서 이러한 과잉진료 때문에 우리나라는 연평균 국민의료비 증가율이 8%로 OECD 국가들 평균인 3.6% 보다 2배 이상 높다.

과잉진료와 '비급여' 진료에 대한 해법 가능성으로서의 포괄수가제

그나마 다행인 것은 우리나라의 의료수가가 애초 매우 낮게 책정되었기 때문에 아직까지 국내총생산(GDP)의 7%에 머물고 있다는 점이다. 이는 OECD 평균인 GDP의 9.5%에는 못 미치는 것이다. 그러므로 급증하는 국민의료비 문제를 해결하기 위해, 우리는 다음의 두 가지를 개혁해야 한다. 하나는 비급여 항목을 최대한 급여 항목으로 전환하는 것이고, 다른 하나는 현행 행위별수가제를 개혁하는 것이다.

먼저, 비급여 의료 항목 중에서 의학적으로 타당한 모든 항목을 국민건강보험의 급여로 끌어들이면 된다. 이렇게 하면, 대부분의 의료 영역이 국민건강보험의 통제를 받게 되므로 시장실패의 문제가 획기적으로 개선된다. 이 경우, 국민건강보험에서 진료비의 심사 및 평가를 담당하고 있는 건강보험심사평가원이 모든 급여 의료행위를 정교하게 심사하고 평가함으로써 적정 수준에서 국민의료비를 제대로 관리할 수 있게 된다.

이에 더해, 과잉진료를 유발하는 현행 행위별수가제를 포괄적 방식의 다른 보수지불제도로 고치면 훨씬 더 좋은 결과를 얻게 된다. 이러한 개혁 방향에 대해서는 이미 지난 수년 동안 OECD뿐만 아니라 대부분의 보건의료정책 전문가들이 적극 지지하며, 우리나라 정부에 제도 개선을 촉구해왔다.

이에 따라, 우리 정부는 오는 7월부터 전국의 병·의원에서 7개 질병군을 대상으로 포괄수가제를 시행키로 했다. 포괄수가제는 환자가 병원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료 받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약 등 진료의 종류나 양에 관계없이 요양기관별(종합병원, 병·의원) 및 입원일수별로 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하는 일종의 정찰제 개념이다. 정부의 이번 조치에 포함되는 대상 질환은 백내장·편도·맹장·탈장·치질·자궁 수술과 제왕절개분만 등 7개 질병이다.

그런데 대한의사협회는 "포괄수가제는 의료의 질을 떨어뜨릴 수 있다"면서 반대 입장을 분명히 하고 있고, 정부의 포괄수가제 도입 방침에 반발하여 보건복지부에 설치된 법정 논의기구인 건강보험정책심의위원회를 탈퇴하였고, 안과 의사들을 중심으로 수술 거부를 결의하고 나섰다. 정부는 정부대로 수술 등의 진료 거부에 대해서는 법에 따라 엄정하게 처리하겠다며 뜻을 꺾지 않고 있다. 갈등의 크기만큼이나 국민의 불안도 커지고 있다.

정부의 포괄수가제 도입으로 7개 항목에 대한 환자 본인부담 21% 감소

정부의 이번 포괄수가제 방안에 의하면, 진단된 질병 단위(진단군, Diagnosis Related Groups) 별로 통째로 국민건강보험의 적용을 받도록 하는 '포괄수가'에는 기존 행위별수가제 하에서의 국민건강보험의 법정 급여 항목뿐만 아니라 비급여 항목(건강보험 적용 대상이 되지 않아 본인이 100% 부담)도 상당부분 포함되도록 설계되어 있다. 그렇기 때문에 현행 행위별수가제를 포괄수가제로 바꾸면, 환자의 본인부담 진료비가 줄어들게 된다.

즉, 정부의 방안대로 포괄수가제가 시행되면 제왕절개술의 경우 환자가 부담하는 평균 금액은 39만7000원에서 29만5000원으로 25.7% 줄어든다. 백내장 치료를 위한 수정체 수술의 경우 17만7000원으로 현재 23만7500원에 비해 25.4% 줄어들고, 탈장 수술은 21만3800원으로 기존 29만2900원에 비해 27% 줄어든다. 정부는 이들 7개 질병군에 대해 포괄수가제를 전면 시행할 경우, 환자의 본인부담금이 지금보다 20.9% 가량 줄어들 것으로 예상하고 있다. 이에 따라 환자 본인부담금이 연간 100억 원 가량 줄어들 것이다.

정부는 세계적 추세를 따라 이미 1997년부터 포괄수가제 도입을 위한 시범사업을 시작하였으며, 2002년부터는 현행 7개 질병군에 대해 병·의원들이 선택적으로 참여하도록 하였는데, 2011년 현재 동네의원의 83.5%, 병원의 40.5%, 종합병원의 24.7%가 각각 참여하고 있다. 이것을 오는 7월부터 전국의 병·의원에서 7개 질병군에 대한 포괄수가제가 의무 적용되고, 내년부터는 종합병원과 상급종합병원에서도 포괄수가제가 시행된다.

포괄수가제는 행위별수가제에 대한 대안적 보수지불방식의 하나로 이미 웬만한 선진국들에서는 대부분 오래 전에 도입되었다. 외국의 경험에서도 마찬가지였지만, 충북대와 서울대 산학협력단의 연구에 의하면 우리나라에서 시행된 지난 10년 동안의 시범사업에서 의미 있는 의료서비스의 질 저하 현상은 나타나지 않았다. 그러므로 의협 측이 반대의 논거로 내세우는 의료서비스 질 저하나 신기술 발전 저해 등의 주장은 설득력이 별로 없다.

▲ 포괄수가제 반대 기자회견을 연 대한의사협회. 노환규 회장은 정부가 합의 없이 일방적으로 포괄수가제를 밀어붙일 경우 의사들이 파업까지 할 수 있다고 경고했다. ⓒ뉴시스

의료계가 포괄수가제를 반대하는 진짜 이유는 기대수입의 감소

특히, 이번에 안과 의사들이 투쟁의 선봉에 서서 '수술 거부' 카드를 빼든 것은 포괄수가제의 당연 적용으로 백내장 수술 수가가 현재보다 10% 정도 낮아지기 때문이라는 분석이 설득력을 얻고 있다. 정부의 도입 방안에 따르면, 포괄수가제의 당연 적용으로 7개 질병군의 건강보험 의료수가는 편도수술이 9.8% 오르고, 맹장수술은 5.3%, 탈장수술 9.3%, 치질수술 1.3%, 자궁적출수술 13.2%, 제왕절개술은 9.1% 오르는 반면, 백내장 수술은 10% 내리는 것으로 되어 있다.

이유야 어찌되었든 안과 의사들의 입장에서 보면, 7개 포괄수가 항목 중 다른 진료 분야는 건강보험 의료수가가 다 올라가는데 안과 분야만 기존의 수준보다 내려가는 상황을 받아들이긴 어려웠을 것이다. 우리는 이 부분에 주목할 필요가 있다. 7개 포괄수가 항목들의 해당 진료과목 의사들뿐만 아니라, 전체 의료계가 이 부분을 불안한 시선으로 지켜보고 있기 때문이다. 이를 자세히 살펴보자.

의료공급자의 수입(I)은 '가격(P, 의료수가)×진료량(V)'에 의해 결정된다. 현행 행위별수가제 하에서 가격(건강보험 의료수가)이 원가의 74%라는 낮은 수준에서 결정되어 있기 때문에 의료공급자들은 진료량을 늘림으로써, 즉 과잉진료를 행함으로써 진료수입을 극대화하려고 노력해왔다. 그런데 이것만으로는 의료계의 기대수입을 다 충족시킬 수 없다. 그래서 국민건강보험이 적용되지 않는 '비급여' 진료 항목을 개발하는 데 비상한 방법을 동원해 왔다. 특히 고가의 비급여 의료 중심의 병원 경영 전략은 의료기관에 큰 수입을 가져다주었고, 이러한 비급여 수익으로 기대수입의 상당부분을 충당해왔다.

과잉진료와 '비급여' 진료에 타격 주는 포괄수가제에 대한 의료계의 거부감

그런데 정부의 이번 포괄수가제 도입 방안은 이러한 의료계의 기대수입 충족 전략의 두 가지 모두에 타격을 주는 것이다. 첫째, 포괄수가제를 도입하게 되면 논리적으로 진료량(V)을 늘리는 과잉진료가 어려워진다. 둘째, 이번 정부의 포괄수가제 방안은 기존 행위별수가제의 '비급여' 항목 중의 상당부분을 포괄수가의 급여항목에 포함시킴으로써 기존의 '비급여 중심 병원 경영 전략'에 상당부분 타격을 가하게 된다. 당장 본인부담 진료비가 줄어들므로 국민들에게는 좋은 일이겠으나, 의료계는 심각한 경영난을 겪을 수도 있다.

장기적으로 병원 경영이 어려워지면, 또 다른 편법이 나오거나 아니면 아예 병원이 부실해지게 되는데, 이는 우리 국민에게 매우 해로운 상황 전개다. 이렇게 되면 곤란하다. 양심적이고 합리적으로 병원을 경영했을 때, 의료수준이 계속 발전하고 병원이 안정적으로 운영될 수 있도록 보장하는 수준에서 의료수가 등의 보상수준이 결정되는 게 모두에게 이익이기 때문이다.

현재 건강보험 의료수가가 진료원가의 74%만을 보상하고 있다는 것은 사실에 가깝다. 그래서 의료공급자들은 과잉진료와 고가의 '비급여' 진료를 통해 수익을 보전하고 있다. 이는 거시적으로 매우 비효율적이다. 불필요하게 의료자원을 낭비하고 있기 때문이다. 고가의료장비만 보더라도 우리나라는 세계에서 제일 많은 나라에 속하고, 고가의 신약이 가장 먼저 발을 들여놓는 나라다. 병원들이 이러한 방법을 써야 돈을 벌 수 있고, 또 우리나라의 의료보장제도가 이를 조장해왔다.

왜냐하면, 우리 국민은 주요 국가들 중에서 건강보험료를 제일 적게 내고, 그래서 국민건강보험 재정은 늘 부족하므로 건강보험 저수가 체계를 유지하면서 시장실패의 '비급여' 진료 영역을 허용했던 것이다. 그러므로 지금 정부가 하려는 방식으로는 의료개혁이 성공하기 어렵다. 현재 정부가 추진하는 7개 질병군에 대한 포괄수가제 의무 적용은 성공하더라도 그 비중으로 따지면 전체 입원 질병군의 3% 정도에 불과하다. 조족지혈이다.

정부가 추진하고 있는 7개 질병군에 대한 포괄수가제 의무 적용이 향후 단계적으로 확대되어 결국에는 입원 질환 전체에 적용될 것이라는 점을 의료계는 잘 알고 있다. 주요 선진국들이 대부분 그런 방향으로 제도를 개선하였고, 특히 의료보장제도의 개혁에서 가장 보수적인 독일조차도 지난 2000년에 의료개혁법을 입법하여 10년에 걸쳐 입원 전체에 포괄수가제를 도입하였다.

<건강보험 하나로>를 통한 '국민-의료계-정부' 간의 의료개혁 빅딜

기존의 행위별수가제를 더욱 포괄적인 보수지불방식으로 개혁하는 것은 도도하게 흐르는 강물과도 같아서 누구라도 뚜렷한 이유 없이 거역하기는 어렵다. 그러므로 의료계가 주장하는 '의료 질 저하' 등의 포괄수가제 반대 논리는 이론적으로나 경험적으로 설득력이 없다. 그러나 앞서 살펴본 것처럼, 저수가 체계 하에서 과잉진료와 '비급여' 진료를 통해 기대수입을 충족시켜온 현행 체계의 근본적 개선책이 제시되지 않는다면, 우리는 의료계를 설득하기 어려울 것이다.

기존의 과잉진료를 없애고 불필요한 고가의 비급여 진료를 최소화하게 되면, 국가 전체적으로는 거시적 효율성이 높아지므로 이건 우리 모두의 이득이다. 이것이야말로 우리가 제도 개혁을 통해 얻고자 하는 가장 중요한 편익이다. 그렇다면, 현재 원가의 74%에 불과한 낮은 의료수가를 정상화하는 빅딜이 필요하다. 나는 우리 '국민-의료계-정부' 간의 빅딜을 요구한다.

다행스럽게도 아직 우리나라의 국민의료비는 GDP의 7%로 OECD 평균인 9.5%에 못 미친다. 우리나라 인구의 고령화와 국민의료비 증가 속도를 고려하더라도 GDP의 1.5%포인트 정도의 국민의료비를 증가시킬 수 있는 여력은 남아 있다. GDP의 1.5%포인트는 약 20조 원이다. 2012년 기준으로 지금 내고 있는 것보다 국민건강보험료를 30% 정도 더 내면, 국민건강보험 재정이 약 15조 원 정도 늘어난다.

▲ 보건복지부 앞에서 연 '건강보험 하나로' 기자회견. ⓒ복지국가소사이어티

우리는 이렇게 확충된 국민건강보험 재정을 밑천으로 원가를 완전히 보전하는 수준의 포괄수가를 인정하는 방식으로 입원 질환 전체에 대한 단계적인 포괄수가제 도입 방안을 기획해야 한다. 독일은 2000년 의료개혁법을 입법할 때부터 10년에 걸친 입원분야 포괄수가제의 단계적 도입 방안을 확정하고 실천하였는데, 이를 참고할 필요가 있다. 다시 한 번, 문제는 돈이다.

의학적 타당성을 가진 '비급여' 의료를 모두 급여로 포함하는 포괄수가제를 도입하고, 국민건강보험의 법정 본인부담금 수준을 인하하려면, 즉 국민건강보험의 보장성 수준을 선진국 수준으로 끌어올리려면, 그래서 소득수준과 무관하게 모두가 필요한 만큼 의료서비스를 받는 '연대 의료'를 달성하려면 국민건강보험 재정을 대폭 확충해야 한다. 이를 위해서는 국민, 기업, 정부 모두가 국민건강보험료와 재정을 더 부담해야 하는 바, 지금 우리네 보통 사람들이 건강보험료를 기꺼이 더 내겠다고 나서야 한다. '국민건강보험 하나로' 운동이 그것이다.