<프레시안>과 시민건강연구소가 각 분야 전문가의 힘을 빌려 여러 산적한 문제의 대안을 들여다보는 기획 '포스트 코로나의 대안'을 마련했다.(☞ 바로 가기 : )

중국 우한에서 시작해 세계를 휩쓴 코로나19 사태가 1년을 넘었다. 그 사이 1억1300만 명이 넘는 세계인이 이 바이러스에 감염됐고, 250만여 명이 사망했다. 전 세계 인구의 최대 3%를 죽음으로 몰아간 1918년 인플루엔자 범유행(스페인 독감) 이후 바이러스로 인한 인류 최대의 피해라고 할 만하다.

이런 대규모 피해가 미치는 영향은 일시적이지 않다. 1997년 국제통화기금(IMF) 외환위기 이후 한국 사회에는 평생직장 개념이 사라지고 비정규직이 안착했다. 실물 경제를 대신해 금융 자본 위주의 경제 체제가 중요한 한 축을 잡게 됐다. IMF 사태 이전과 이후의 한국은 완전히 다른 사회다.

코로나19 사태를 기점으로 BC(Before Corona)와 AC(After Corona)로 인류사를 나눌 수 있다는 미국 칼럼니스트 토머스 프리드먼의 글이 가볍게 와 닿지 않는 까닭이다. AC 1년, 관련 논쟁은 이미 진행 중이다. 국가가 빚을 질 것이냐, 가계가 빚을 질 것이냐는 숙제는 지금도 재난지원금 지급을 둘러싼 갈등으로 이어지고 있다. 한국의 비대한 자영업 비중이 개개인을 대재난에 더 취약하게 만든다는 문제도 시급한 해결 과제로 떠올랐다. 필수적 진료를 받기 힘든 장애인의 건강 문제를 어떻게 관리해야 하느냐도 중요한 숙제가 됐다.

당장은 백신 접종이 시작된 지금도 여전히 지구를 휩쓸고 있는 코로나19 바이러스와의 싸움에서 어떻게 이기느냐가 중요한 시기이다. 코로나19 바이러스를 어떻게 극복할지, 코로나19 이후 어떤 노력으로 더 좋은 변화를 이끌어낼지를 고민해야 할 때다. 앞으로 매주 한 편의 전문가 글을 통해 '포스트 코로나 시대'의 대안을 모색해 본다. 편집자.

우선 개인사를 공유하는 것으로 글을 시작하고자 한다. 필자는 2007년부터 2010년까지 보건소에 근무하면서 신종플루 유행을 경험했고, 그 이후 10년간 다른 의료기관에서 근무하는 중에 메르스라는 큰 보건 위기를 겪었다. 2019년부터 다시 보건소에 근무하게 되어 코로나19 유행을 막상 당하고 보니, 내가 보건소를 떠나온 후 10년, 메르스 이후 5년 동안 감염병 관리에 있어서는 그다지 바뀐 것이 없어 보였다. 이는 메르스 이후 미흡하나마 병원급 의료기관에 권역별로 음압병상을 마련하고, 중증 감염자 치료 인력 및 응급실 의료진을 대상으로 신종감염병 대응훈련을 시행하고, 감염병 환자로 인한 응급실의 폐쇄를 예방하기 위한 대응 지침을 개발하고 응급실에 별도의 음압 진료실을 마련하는 등의 구조적인 변화가 있었던 것과는 대조됐다. 작년 초 코로나19 유행이 시작된 이후 1년 반의 짧지 않은 기간 동안 시·도의 감염병 관리부서와 전국의 보건소는 방역의 일선에서 선별진료소를 운영하고, 확진자 역학조사, 입원관리 및 이송을 담당하고, 확진자 동선의 방역 소독과 현장역학조사를 시행하고, 해외 입국자 및 접촉자의 격리 및 격리 중에 생기는 온갖 문제 해결을 지원해 왔다. 거기에 더해서 금년 봄부터는 코로나19 백신센터의 운영과 접종 전반의 실무를 담당하고 있다. 얼마 전에 부산 소재 보건소의 간호직 공무원이 격무에 시달린 끝에 불행한 선택을 한 사건이 있었다. 그리고 그 간호사가 한 달에 100 시간이 넘는 시간외 근무를 했다는 사실이 드러났다(근무시간이 아니라 시간외 근무시간이다). 이 소식을 듣고 우리 보건소의 감염팀, 역학정보팀 직원들의 월별 시간외 근무 시간을 파악해 보았다. 100시간 넘게 근무하는 직원은 여럿 있었고, 팀장들은 환자 발생이 많은 달이면 180시간이 넘게 시간외근무를 하고 있었다. 우리구는 대전광역시에서 인구가 가장 적고, 인구 당 환자 수도 적은 편인데도 이렇다. 이런 상황에서 지난 4월 말에 공개된 정부의 제2차 공공보건의료 기본계획(안)의 공청회 자료를 접했다. 공청회용 자료여서 내용이 많이 축약되어 있었고, 공청회 후에 보완이 이루어졌겠지만, 공공보건의료 전달 체계도의 한 구석에 보건소가 분명히 들어가 있었다. 각 보건사업별 체계의 요소요소에 보건소가 명시되어 있음에도 불구하고, 지방정부의 감염병 대응 부서와 보건소에 관해서는 그 기능, 시설, 인력 확충 방안이 단 한 가지도 제시되어 있지 않았다. 해야 할 역할만 부여되어 있을 뿐이었다. 이번 공공보건의료 기본계획의 초점은 병원급 의료기관에 맞추어져 있었다. 물론 압도적인 병상이 민간에 의해 소유되고 운영되는 우리나라의 의료체계상 공공병원의 확충과 역할 정립이 중요하다는 사실에 동의하지만, 이 기본계획을 보고 든 생각은 '이런 상태라면 보건소와 지방정부의 보건사업 역량은 5년, 10년 후에도 별로 개선되지 않겠구나' 하는 것이었다. 이번 기고 기회를 빌려서 여러 선배 보건소장들에 비해 일천한 경험이지만 지방정부 보건소의 역할과 발전 방향에 대해 생각했던 것들을 정리해 보고자 한다.

1. 보건소의 역할에 관한 검토

어떤 사람에게 보건소는 예방접종을 하러 가는 곳이고, 어떤 사람에게 보건소는 혈압약 처방받으러 가는 곳이다. 의사들과 약사들에게 보건소는 병의원과 약국 개설 신고할 때 들르는 곳이고, 가끔 이것저것 점검하러 나와서 성가시게 하는 기관이다. 동네 공터에 못 보던 곤충이 창궐하거나 모기가 많다 싶을 때 지역 주민들이 전화를 거는 곳도 보건소이다. 코로나19가 유행하면서 보건소는 코로나 선별검사를 하러 가는 곳으로 각인되었다. 지역보건법에 따르면 ‘건강한 지역사회 여건을 조성하는 것’이 보건소의 궁극적인 역할이니 다양한 기능을 담당하는 것은 어찌 보면 당연하다 할 수 있다. 보건소의 업무와 사업은 수십 가지에 이르기 때문에 그것을 일일이 열거할 수는 없지만, 크게 나누면 1) 보건행정기관으로서의 감독 기능, 2) 감염병 및 재난에 대한 1차 대응, 3) 진료 및 예방접종, 4) 분야별 전달체계에 따른 보건사업 지원(치매, 정신보건, 장애인재활 등), 5) 보건 교육 및 건강증진사업 등을 꼽을 수 있다. 그런데 현재는 거의 모든 보건소가 백화점식으로 비슷한 사업을 비슷한 형태로 수행하고 있다. 시대의 변화, 인구구조의 변화, 지역 의료기관 분포의 변화에 따라서 필요성이 거의 없어진 사업은 과감하게 정리하거나 사업의 방향을 재검토해야 하는데, 정부나 지자체의 일률적인 평가 지표를 충족해야 한다거나, 극소수 민원인이 그 서비스를 꼭 보건소에서만 받기를 원한다거나, 의학적·보건학적 필요보다는 주민들이 관성적으로 원한다는 등의 이유로 효과가 적은 사업을 일몰시키지 못하고, 또 그런 사업을 일몰시키지 못하기 때문에 예산과 인력 부족으로 새로운 사업을 시도하지 못하는 경우가 종종 있다. 예를 들면 영유아 예방접종은 오래 전부터 일반 병의원에서도 무료로 접종받을 수 있게 되었다. 주변에 의료기관이 충분히 있는 지역의 보건소는 예방접종을 직접 하기보다는 예방접종사업의 행정적인 관리만 담당해도 될 것이다. 의료기관이 충분히 있는 지역 보건소의 물리치료사는 길 건너편에 있는 정형외과의 물리치료실과 경쟁하기보다는, 의료기관을 이용하지 못하는 재가 장애인을 방문하여 정기적으로 재활치료를 하는 것이 더 의미 있을 것이다. 보건소의 물리치료사와 치위생사가 함께 재가 장애인을 방문하여 재활훈련 방법을 알려주고, 치아의 상태를 확인하고 기본적인 치아 관리법을 교육하는 것을 시도해 보았는데, 재가 장애인들의 만족도가 매우 높았다. 이런 것이 민간의료기관이 담당하기 어려운 부분이고, 따라서 보건소가 공공병원의 자문을 받아 담당해야 하는 역할이 아닐까? 마찬가지로 도시지역 보건소의 진료의사와 간호사는 만성질환 환자에 대한 처방전을 반복해서 발급하기보다는, 소권역별로 순회하면서 개인병원에서 인력과 시간 부족으로 제공하지 못하는 식이요법과 운동, 그리고 생활습관병의 예방을 위한 교육을 하고, 만성질환을 지속적으로 관리하도록 주민들의 동기를 강화시켜서 지역 의료기관의 주치의를 정기적으로 찾아가도록 설득하는 역할을 담당하는 것은 어떨까? 방문진료를 하는 의료기관이 부족한 지역에서는 보건소의 의사가 정기적으로 거동이 불편한 환자를 방문하여 진료 및 처치, 처방을 하고 조금 더 욕심을 내어 가정간호도 시도해 보는 것은 어떨까? 그러자면 그동안 보건소의 기본 기능이라고 여겨지는 일반진료기능을 과감하게 축소해야 할 수도 있을 것이다. 모든 건강증진사업을 모든 보건소에서 다 떠안기보다는, 지역 상황에 맞게 역점 사업을 선택할 수 있도록 시도단위 혹은 시군구단위의 재량권이 인정되면 보다 창의적이고 다양한 보건사업이 시도될 수 있을 것이라고 생각한다.

2. 시설과 인력 보강

코로나-19를 겪으면서 보건소의 건물 구조를 점검하고 개선해야 할 필요성이 대두되었다. 대부분의 보건소는, 특히 지어진 지 오래 된 보건소의 경우 민원인과 직원이 드나드는 주 출입구가 하나이다. 그런데 이제는 호흡기질환 감염자의 동선과 만성질환자 및 일반 민원인의 동선이 겹치면 안 된다는 사실을 굳이 의료인이 아니라도 모두 알게 되었다. 따라서 우선 전국 보건소의 구조와 이용자별 동선을 점검하고, 필요한 경우 출입구를 분리하고 공간을 재배치하여야 할 것이다. 그리고 지금은 선별진료소와 호흡기전담클리닉이 대부분 가건물이나 천막의 형태로 운영되고 있는데, 그곳 근무자들은 여름의 더위와 겨울의 추위, 비바람에 그대로 노출되는 악조건에서 일하고 있다. 보건소 시설을 개선할 때, 평소에는 다른 용도로 사용하다가도 코로나와 같은 감염병 유행 시에는 검체 채취와 진료 공간으로 효율적으로 전환할 수 있도록 하는 공간배치를 고민할 필요가 있다. 이런 전환이 가능한 배치를 새로 건축되는 보건소의 필수 요건으로 요구한다면 다양한 공간배치 아이디어가 도출될 것으로 생각한다. 보건소 직원의 구성도 한 번 살펴보자. 지역에 따라서 차이가 있지만, 보건소 직원의 약 절반만이 정규직 공무원이고 나머지는 임기제, 공무직, 기간제, 시간선택제 등 다양한 형태의 비정규직 근로자이다. 이는 처음 도입할 때에는 비정규직 직원을 뽑아 시험적으로 운영했던 보건사업이 보건소의 주력 사업으로 자리 잡은 이후에도 해당 업무를 하는 직원의 상당수를 여전히 비정규직 근로자를 고용해서 운영하고 있기 때문이다. 보건소 정원의 증가가 보건소 업무 증가폭을 따라가지 못해서 생겨난 이런 고용 형태는 코로나-19 대응에 상당한 제약으로 작용했다. 주중 일과시간에는 정규직 비정규직 구분 없이 함께 감염병 대응을 하지만, 주말과 공휴일, 야간에는 정규직 직원이 근무를 전담하고 있다. 어떤 지자체는 자체 예산으로 주말, 주중, 야근을 하는 조건의 기간제 근로자를 고용해서 해결하기도 하는데, 재정자립도가 낮은 지자체에서는 이마저 여의치 않다. 장시간의 야근과 주말근무가 기본인 감염팀이나 역학조사팀에는 정규직 직원을 배치할 수밖에 없고, 이들 팀원은 격무로 인해서 6개월~1년 이내에 순환 배치를 해야 하는데, 직렬과 직급까지 고려해서 배치하려니 배치가 가능한 경우의 수가 매우 제한된다. 제한된 인력으로 하루도 쉬지 않고 역학조사, 환자 및 검체 이송, 선별진료소 근무, 거기에 일직 근무 일정을 짜 왔는데, 이제 곧 주말과 공휴일에 예방접종센터도 운영해야 한다. 예방접종센터의 운영 지침에 보면 보건소 직원은 토요일 근무가 ‘원칙’이고, 주말에 근무하는 의사/간호사는 보건소 직원을 우선 배정하도록 되어 있다. 휴일에 기간제 인력을 쓰면 평일의 1.5배 임금을 지급해야 하기 때문이다. 제2차 공공보건의료 기본계획(안) 자료집 중 공공보건의료기관별 역할을 설명하는 부분에서, 보건소는 평상시에는 다양한 건강관리업무를 담당하고, 감염병 위기 시에는 관할지역의 감염병 총괄대응을 하도록 제시되어 있다. 그러나 직원의 절반이 비정규직인 상황에서는 위기가 닥쳤을 때 대응에 투입할 수 있는 인력도 절반밖에 되지 않는다는 사실을 중앙정부와 지방정부는 알아야 한다. 보건소 직원의 정규직 비율을 높여야만 하는 중요한 이유이다. 보건복지부와 질병관리청의 소관 사업을 위한 정규직 공무원의 증원이 어렵다고 하지만, 행정안전부는 몇 년 전부터 전국적으로 매년 수백 명의 간호직과 그 몇 배의 사회복지직을 정규직으로 뽑아서 찾아가는 보건복지서비스사업(줄여서 ‘찾동사업’이라고 한다)을 위해 동사무소에 배치하고 있다. 다행히 아직 찾동사업이 전국적으로 정착하기 전이어서 일부 지자체에서는 코로나19 대응을 위해 동사무소 소속 간호사의 일부를 보건소로 재배치할 수 있었다. 그런데 금년과 같은 상황에도 간호사를 동으로 돌려보내라는 요구가 이미 있었기 때문에 앞으로는 동사무소 소속 간호사를 유사시에 보건소로 재배치하는 것이 쉽지 않을 것으로 예상된다. 이런 내막을 모르는 사람은 지자체에 간호직 공무원의 수가 그렇게 많은데 (행정안전부의 계획대로라면 동 배치 간호사가 보건소 근무 간호사 수의 약 30%에 이를 수 있다) 왜 보건소에서는 인력이 부족하다고 하는지 이해하지 못할 것이다. 보건복지부와 질병관리청도 분발해서 보건소의 정규직 공무원 비율을 획기적으로 늘릴 수 있기를 바란다.

3. 계층적 위계를 극복하는 소통의 필요성

우리나라의 정부 조직상 행정의 주체는 크게 중앙정부 – 지방정부 – 시행기관/시행부서라는 계층을 이루고 있는데, 계층적 위계에 따른 고유의 역할이 있다. 각자 위치에 따른 시야와 척도가 다르다보니 중앙정부의 담당자가 미처 예상하지 못한 문제가 현장에서 드러나는 경우가 종종 있으며, 그런 상황을 지방정부와 시행부서로부터 피드백 받아 보다 현장에 맞게 조율되어 가는 과정을 거친다. 그 과정에서 때로는 중앙정부기관이 현장 상황에 맞지 않는 지나치게 세세한 지침을 일방적으로 내려 보내기도 했고, 각각의 중앙정부 부서에서 많은 양의 보고 자료를 수시로 제출하라는 요구가 남발되기도 했다. 예방접종 실무를 반세기 동안 담당해 온 보건소인데 갑자기 유치원생이 된 기분이 들 정도로 도무지 재량권이라고는 하나도 없이 사업이 추진되기도 했다. 물론 이는 언론의 주목을 받는 상태에서 백신 반 방울도 아끼고 실수를 하지 않으려는 노력의 반증이라는 것을 이해한다. 지자체의 상황, 그리고 담당 직원과 지자체장에 따라서는 일일이 지침을 제시해야 하는 경우도 있을 것이다. 하지만 현장의 상황을 가장 잘 아는 것은 역시 시군구 지자체와 보건소이니, 스스로 판단하고 계획을 세우는 경험을 쌓을 수 있게 재량권을 부여하는 것이 장기적으로 볼 때 중앙의 업무 부담을 줄이고 불필요한 행정력 소모를 줄이는 길이라고 생각한다. 언제까지 상부의 지침을 가만히 앉아서 기다리게 할 것인가? 지방정부와 보건소의 자체 역량이 강화되지 않으면 정부에서 세우는 방역대책과 보건사업은 날이 무딘 칼과 다름이 없을 것이다. 중앙정부 부서끼리의 소통도 때로는 필요해 보인다. 새로운 보건 사업을 기획할 때에는 현장의 상황을 바탕으로 목표로 하는 지표를 개선하기 위한 사업을 구상하는 것 외에, 기획하는 사업과 유사한 사업을 타 부서, 타 기관에서 이미 준비하고 있거나 시행하고 있지는 않은지 확인할 필요가 있어 보인다. 기존에 시행 중인 사업과 연계해서 원하는 목표를 달성할 수는 없는지도 두루 살피고 기획하면 좋을 것 같다. 비슷한 주제의 사업을 서너 곳의 서로 다른 기관에서 다른 이름으로 기획하고 지침을 내리면 그 업무는 결국 시행기관인 보건소로 모이게 된다. 분명 같은 인구집단을 대상으로 비슷한 사업을 하더라도 사업의 주관부서가 다르면 집행기관에서는 예산도 별도로 관리해야 하고, 사업별 인력을 융통성 있게 배치할 수도 없다. 현장에서 보면 두세 가지의 관련 사업을 연계하고 업무 내용을 조정하면 사업 내용이 보다 풍부해질 수 있을 것으로 보이는 사례가 종종 있는데, 대부분의 경우 보건소와 지방정부에 재량권이 없어 진행하기가 여의치 않은 것이 현실이다. 코로나-19가 유행한 1년 반의 기간 동안 그 어느 때보다도 짧은 기간에 수많은 전국적인 방역 조치가 취해졌고, 그 과정에서 시행착오와 혼선도 많았지만 다양한 의사소통 경로가 생겨났다. 중앙-시도-시군구가 참여하는 다양한 주제의 영상회의가 거의 매일 열리고, 보건소장협의회 회장단과 질병관리청, 보건복지부 관계자들이 소셜미디어를 통해 직접 소통할 수 있게 되었고, 사업별 담당자들이 실시간으로 정보와 의견을 교환하는 채팅방도 마련되었다. 또한 보건소와 지역 의사회, 지역 병원간의 소통도 더욱 강화되었다. 이렇게 형성된 의사소통과 정책제안 통로, 특히 보건소-공공병원-질병관리청-복지부의 소통은 보건의료의 개혁을 지속하기 위해 코로나-19의 유행이 지난 이후에도 보다 공식적인 형태로 유지되면 좋을 것으로 생각한다. 한편 권역별로 감염병관리지원단과 공공보건의료지원단, 공공보건의료위원회등의 지원 기구들이 구성되었는데, 시도와 위원회/지원단의 적극적인 소통을 통해서 각 위원회/지원단의 역할을 명확히 정의하고, 위원회/지원단이 제시하는 의견이 단순한 자문에 그치지 않고 시도의 정책에 반영되도록 해야 위원회/지원단을 조직하는 의미가 있을 것이다. 이상으로 짧은 기간이지만 보건소장으로 재직하면서 코로나-19 이후에 보건의료사업과 공공의료를 내실있게 운영하기 위해 필요하다고 생각되는 지점들을 정리해 보았다. 설명하고자 하는 바가 조리 있게 전달되지 못하고 다루지 못한 부분도 많이 있겠지만, 공공보건의료의 일선에 있는 보건소의 역할과 기능 개선을 위한 논의의 밑거름이 될 수 있기를 바란다.